Corticosteroid (Cortizon)

 
 

Introducere

      Utilizarea injectiilor cu cortizon pentru tratamentul inflamatiilor articulare si musculare devine din ce in ce mai populara. Acest tip de injectii, descoperit prima data de Dr. Travell Janet, reprezinta o metoda eficenta, sigura si relativ usor de realizat.

 

Mecanismul inflamatiei 

      Inflamatia reprezinta una din primele reactii ale organismului la injurie. O serie de particule eliberate de celulele si tesuturile afectate de injurie functioneaza ca antigene si stimuleaza un raspuns imun nespecific (proliferare de leucocite). Circulatia locala creste, transportand in zona afectata leucocite, macrofage si proteine plasmatice. Redistributia fluxului arteriolar produce staza si hipoxie tisulara. Aceasta acumulare de leucocite, proteine plasmatice si fluide duce la aparitia umflaturii si durerii caracteristice procesului inflamator. 
 

Cauze ale inflamatiilor articulare si musculare:

- Intinderea musculara;
- Trauma;
- Poliartrita;
- Boala tesutului conjunctiv;
- Boala articulara degenerative;
- Tendinite;
- Bursite;
- Tumori.
      Influxul de leucocite faciliteaza procesul de fagocitare si eliminarea celulelor afectate. Durerea si edemul amintesc pacientului sa protejeze zona afectata.
 

Modul de actiune al corticosteroizilor

      Mecanismul de actiune al corticosteriozilor include reducerea reactiei inflamatorii prin limitarea dilatarii capilare si scaderea permeabilitatii capilare, ceea ce duce la scaderea acumularii de leucocite, macrofage si reduce deasemenea si eliberarea de kinine vasoactive.
      Conform noilor studii, corticosteriozii pot inhiba si eliberarea de acid arahidonic de catre fosfolipide, scazand astfel formarea de prostaglandine implicate in procesul inflamator.
 

Evaluarea pacientului

      In vederea efectuarii tratamentului este foarte important istoricul pacientului, precum si o buna examinare clinica. O durere intensa, severa, sugereaza prezenta reactiei inflamatorii posttraumatice. O durere cronica, repetitiva, sugereaza existenta unei inflamatii moderate secundare unei afectiuni cronice sau artrita. Iradierea durerii sau aparitia unor simptome neurologice (parestezii, senzatii de arsura) implica si un consult neurologic. 
      Examinarea clinica este utila pentru a identifica localizarea si severitatea inflamatiei. Punctele musculare dureroase sunt usor de identificat prin examinare clinica. 
      Radiografia in general nu este utila, procesul inflamator evoluand fara modificari radiologice, insa uneori este necesara pentru depistarea unor fracturi cu sau fara deplasare. 
      EMG (electromiografia) este utila atunci cand avem corelate simptome neurologice. 
      Analizele uzuale de sange sunt deasemenea importante, modificari ale leucocitelor pot sugera o infectie: cresterea sedimentului eritrocitar (VSH) poate sugera o miopatie sau un process artrozic; cresterea factorului reumatoid poate sugera o atrita reumatoida; cresterea acidului uric poate sugera un proces de guta. 
 

Tratamentul

      In tratamentul antiinflamator putem folosi si antiinflamatorii nonsteroidiene (aspirina) si prednison oral. Este important de reamintit ca tratamentul antiinflamator trebuie efectuat pe toata perioada indicata, multi pacienti oprind tratamentul in momentul in care incep sa se simta mai bine. In perioada acuta sunt utile si: repausul, gheata, imobilizarea cu fasa elastica, urmate de fizioterapie, masaj. Terapia injectabila cu corticosteroizi este in general o manevra sigura, dar exista cateva riscuri posibile ca: infectie, sangerare, rupturi tendinoase.
 

Indicatii pentru injectiile cu corticosteroizi

- Sinovita;
- Bursita;
- Artrita gutoasa;
- Sindromul de umar inghetat;
- Tendinite;
- Artrita reumatoida;
- Trigger points/Puncte dureroase;
- Sindrom de tunel carpian;
- Fasceita;
- Chist sinovial.
 

Precautii in efectuarea terapiei cu corticosteroizi:

- Neuropatii periferice;
- Infectii;
- Tumori;
- Tuberculoza;
- Boli imunosupresive;
- Hipotiroidism;
- Tulburari de cuagulare a sangelui;
- Diabet insulinodependent;
- Proteza articulara;
- Osteoporoza marcata;
- Tendinopatii achilene sau patelare (risc de viitoare ruptura).
      Corticosteroizii prezinta si alte precautii si contraindicatii importante. Medicul trebuie sa fie familiarizat cu toate aceste restrictii inainte de a incepe un tratament injectabil cu corticosteroizi.
 

Efectele adverse locale ale corticosteriozilor pot fi:

- Infectie;
- Atrofie subcutanata;
- Depigmentari cutanate;
- Rupturi tendinoase.
      Aceste complicatii rezulta adesea dintr o tehnica deficitara, doze prea mari sau prea frecvente sau esecul prepararii si dizolvarii preparatului. Referitor la injectarea pentru durerile miofasciale, unii doctori prefera injectarea in puncte trigger, in timp ce altii prefera injectarea anestezicelor locale in aceste puncte.
 

Procedura

      Injectarea corticosteroizilor este o procedura simpla si bine definita. Obiectivul consta in injectarea preparatului fara durere si cu cat mai putine complicatii posibile.Tehnica este identica pentru muschi, tesuturi periarticulare sau articulatii. Injecatea in vecinatatea unor filete nervoase sau artere, ar trebui evitata. De exemplu: injectarea epicondilului lateral este relativ simpla, in timp ce injectarea epicondilului medial (in vecinatatea nervului ulnar) comporta un risc crescut si o atentie deosebita trebuie acordata identificarii traiectului nervos si evitarii acestuia.
      O tehnica sterila este recomandata pentru a minimiza riscul de infectii iatrogene mai ales in cazul infiltratiilor intraarticulare.
      Exista 2 opinii legate de utilizarea unui ac de infiltratie sau a doua ace separate pentru anestezic si cortizon. Utilizarea unui singur ac este mai putin dureroasa, dar cortizonul necesita un ac gros pentru infiltratie, motiv pentru care unii medici prefera o anestezie prealabila.
      Trebuie reamintit ca solutiile iodate folosite in sterilizarea locului de infiltratie, trebuie sa se usuce pe piele pentru a avea efect antibacterian maxim. O alta recomandare ar fi schimbarea acului uitilizat pentru a aspira medicamentul din fiola in seringa cu un ac nou folosit pentru injectare.
      Materialul utilizat pentru infiltrare este in functie de preferinta medicului. Multi medici prefera un preparat de metilprednisolon cu actiune de durata. Noi preferam un cocktail format din parti egale de lidocaina, triamcinolon si dexametazona.
      Pentru punctele trigger musculare acul este introdus direct in punctul dureros. Intotdeauna aspiratia este necesara pentru a confirma ca acul nu se afla intr un vas de sange. Acul poate ramane pe loc, dar poate fi mutat in sus si in jos fara a fi scos. Acul ar trebui orientat in 3-4 zone ale punctului dureros.
      Trebuie reamintit ca un beneficiu al infiltratiilor il peprezinta rupturile tesutului cicatricial. In cazul injectiilor periarticulare acestea nu vor fi facute direct in tendon, datorita riscului de ruptura tendinoasa. Infiltratiile cu cortizon sunt realizate in cantitati mici in jurul zonei inflamate. Sunt necesare mai multe injectii pentru a infiltra cativa cm de tendon sau muschi. Infiltratiile intraarticulare sunt realizate prin introducerea acului direct in articulatie. Identificarea locului de injectare poate fi gasita in descrierea tehnicii pentru fiecare articulatie in parte.
      Dupa infiltratii sunt necesare adesea aplicatii locale reci. Injectia este traumatica si poate determina umflaturi si edeme ce pot necesita tratament. Gheata aplicata imediat poate reduce raspunsul inflamator. In primele 2 ore pacientul se poate simti destul de comfortabil datorita anestezicului local. In orice caz, aceasta dureaza doar 2 ore si este inlocuita treptat de o durere care de obicei este mai puternica decat durerea dinaintea injectarii. Aceasta durere dispare in 48 ore.
       Pot aparea si alte simptome (sangerari excesive, reactii alergice, dureri in piept), caz in care este necesara prezentarea de urgenta la medic. In mod frecvent este nevoie de mai multe injectii pentru tratamentul unui pacient. De obicei pacientii au multiple puncte dureroase si sunt necesare 3 seturi de injectii.
      Infiltratiile in tendoane si articulatii sunt limitate in general la 3/an datorita potentialului de producere a rupturilor mecanice ale structurilor injectate.
      Siguranta si eficacitatea pe termen lung a infiltratiilor intraarticulare cu steroizi au facut subiectul mai multor studii. Concluziile acestor studii sustin eficacitatea clinica a curelor repetate cu corticosteroizi asupra durerii mai ales in cazul artrozelor (Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J, Uthman I, Khy V, Tremblay JL, Bertrand C, Pelletier JP; Hopital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l'Universite de Montreal, Quebec, Canada)